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의료비가 고액이 될 때/국민건강보험

최종 갱신일:

 병 등으로, 의료비가 고액이 되어, 그 때문에, 본인의 자기 부담액도 고액이 되는 일이 있습니다.

병원 등의 보험 의료 기관에서의 보험 진료비의 본인 부담액에는, 한달의 상한((3) 고액 요양비 자기 부담 한도액을 참조해 주세요.)가 있습니다.

신청에 의해, 한도액을 넘는 분이, 고액 요양으로서 반환됩니다만, 이것에는, 2방법의 방법이 있습니다.

(1) 의료 기관에서의 지불(창구 부담)가, 싸게(한도액까지)가 된다.

(2) 시청에서, 한도액을 초과한 분을 받는다.(지급은, 의료 기관으로부터의 진료 보수 명세서가 닿고 나서부터여지므로, 세월이 걸립니다.기준은, 진료 달의 3개월 후입니다.)

 

 

(1) 의료 기관 창구에서의 부담이 싸집니다.

 

[한도액 적용 인정증]  

 한달의 고액 요양비 자기 부담의 상한액을 증명하는 것이므로, 병원 등의 의료 기관의 창구에 제시하는 것으로, 지불이, 최초로부터 한도액까지가 됩니다.  

 70세 미만은, 입원만의 적용이었습니다만, 2012년 4월 진료 분으로부터는, 외래 등에도 확대되었습니다.

(이미 가지고 계신 분은 유효기간을 확인해 주세요.기한이 지나고 있는 경우는 신청해 주세요.)

  비과세 세대의 쪽의 경우에는, “한도액 적용·표준 부담액 인정증”이 교부됩니다.

 “표준 부담액 인정증”은, 입원시의 식사비를 감액하는 것입니다.

또, 입원 날짜가 90일을 넘으면 한층 더 감액이 됩니다.신청시에는, 영수증 등 입원 날짜의 아는 것을 가져와 주세요.(70세 이상 구분(1)의 쪽은, 불필요합니다.)

 90일 초의 산출은, 신청월을 포함하여 12개월 전까지이고 실시합니다.

 자세한 사항은 이쪽을 참조해 주세요.입원시 식사 요양비

 또한, 시청에서의 환불이 필요한 경우도 있습니다.(2)시청에서 환불을 받는 경우를 참조해 주세요.

● 대상이 되는 사람

  “한도액 적용 인정증”의 대상이 되는 사람은, 70세 미만의 분입니다.

  70세 이상의 분은, 의료 기관 창구에서는, 고령 수급자증의 부담 비율과, “표준 부담액 감액 인정증”으로 한도액을 판단합니다.비과세 세대의 경우에는, 표준 부담액 감액 인정증의 교부 신청을 해 주세요.

                

 

한도액 구분

필요한 인정증

70세 미만

아~에

한도액 적용 인정증

한도액 적용·표준 부담액 감액 인정증

70세 이상

일정 이상 소득자

 

일반

 

구분(2)

표준 부담액 감액 인정증

구분(1)

표준 부담액 감액 인정증

  ※ 한도액 구분은,(3) 고액 요양비 자기 부담 한도액을 참조해 주세요.

● 신청에 필요한 것

보험증, 고령 수급자증(해당자만), 인감(샤치하타는 불가)

* 전입자 등 다가와시에서 국민건강보험 가입자의 소득·과세 상황이 알지 않는 경우는, 종전 주소지의 소득에 관한 증명서가 필요합니다.

● 신청하는 장소

 시청 1층 시민과 보험계(10)~(12) 차례 창구

  • 첨부 자료 신청새로운 윈도우로(PDF:95.8킬로바이트)

 

    • ※ 고액 요양비의 지급 신청서는 하단에 있습니다.

(2) 시청에서 환불을 받는 경우 

 

[고액 요양비의 지급]

 의료비의 자기 부담액이 고액이 되었을 때, 신청을 하고 인정되면, 한도액을 초과한 분이 고액 요양비로서, 뒤로부터 지급됩니다.

계산은, 세대 내의 70세 이상 75세 미만의 고령 수급자의 사람의 고액 요양비를 산정하고, 다음에 70세 미만의 사람의 대상액을 아울러 계산합니다.

(3) 고액 요양비 자기 부담 한도액을 넘는 분이 지급의 대상이 됩니다.

 ● 지급이 생각되는 케이스

아 한도액 적용 인정증의 미사용

병원 등에 “한도액 적용 인정증” 제시하지 않았기 때문에, 자기 부담액이 한도액을 넘었다.

이 다수 해당이 적용된다

과거 12개월로 3회 이상 환불을 받은 경우에, 4회째 이후의 부담이 싸지지만, 의료 기관으로는 모르기 때문에, 높은 쪽의 자기 부담 한도액까지 지불했다.

우 합산 대상이 되는 의료비 자기 부담이 있다

합산 대상이 되는 의료비((70세 미만은 21,000엔 이상, 70세 이상은 1엔으로부터)를 2개소 이상으로 지불, 합계하면 한도액을 넘는다.

・2개소 이상의 의료 기관을 합산

・같은 의료 기관이라도, 입원·외래·치과를 합산

・같은 세대에서 두 분 이상을 합산

 ● 신청에 필요한 것

・                                 보험증, 고령 수급자증(해당자만), 인감(샤치하타는 불가), 영수증(영수증 타입의 것은 불가)

세대주 명의의 예금 통장

  

● 신청하는 장소

   시청 1층 시민과 보험계(10)~(12) 차례 창구

 

 

(3) 고액 요양비 자기 부담액

 

[70세 미만의 경우]

      (단위:원)

구분
(기초공제 후의 국민건강보험 과세 소득 등)

한도액

 

합산 기준

다수 해당

901만엔 초

252,600+(의료비 총액 -842,000) *1%

140,100

21,000

600만엔 초~901만엔 이하

167,400+(의료비 총액 -558,000) *1%

93,000

21,000

210만엔 초~600만엔 이하

80,100+(의료비 총액 -267,000) *1%

44,400

21,000

210만엔 이하

57,600

44,400

21,000

비과세

35,400

24,600

21,000

 

 ※ 다수 해당이란, 과거 12개월로 3회 이상 환불을 받은 경우에, 4회째 이후의 부담액입니다.

 ※ 하나의 세대 내에서 같은 월내에 21,000엔 이상의 자기 부담액을 2회 이상 지불한 경우, 그것들을 합산하고 한도액을 넘은 분이 지급됩니다.

※ 선천성 혈액 응고 인자 장애의 일부와 인공투석이 필요한 만성 신부전 및 혈액 응고 인자 제재의 투여에 기인하는 HIV 감염증의 사람은, “특정 질병 요양 받아 료증”을 병원의 창구에 제출하면, 그 요양비에 대한 자기 부담 한도액은, 1개월 10,000엔(단, 인공투석이 필요한 70세 미만의 사람으로 아이에 해당하는 경우에는 20,000엔)까지가 됩니다.

 ● 계산의 방식

・ 달의 1일부터 월말까지의, 역월마다의 진찰에 대해서 계산합니다.

・ 의료 기관마다 계산

・ 하나의 의료 기관으로도 입원과 외래 및 치과는 구별 계산

・ 같은 세대의 국민건강보험 가입자마다 개별적으로 계산

・ 식사비나 보험 진료의 대상과 안 되는 차액실료료 등은 지급 대상외


 

  [70세 이상의 경우(고령 수급자증을 가지고 계신 사람)] 2017년 8월~

 

(단위:원)

구 분

외래 한도액

세대 한도액

 

다수 해당

일정 이상 소득자

 57,600 

 80,100+(의료비 총액 -267,000)

  *1%

 44,400
 일반

 14,000

(연간 상한 14만 4,000엔)

 57,600

 44,400
 구분(2)   8,000  24,600   -
 구분(1)   8,000  15,000   -

※ 다수 해당이란, 과거 12개월로 3회 이상 환불을 받은 경우의 4회째 이후의 부담액입니다.

※ 일정 이상 소득자란, 동일 세대 내에 주민세 과세 소득이 145만엔 이상의 70세 이상 75세 미만의 국민건강보험 피보험자가 있는 고령 수급자.단, 70세 이상 75세 미만의 국민건강보험 피보험자의 수입 합계가, 두 명 이상으로 520만엔 미만, 혼자서 383만엔 미만의 경우에는, 신청에 의해 “일반”의 구분이 됩니다.(2015년 1월 이후는, 새롭게 70세가 되는 피보험자가 속한 세대의 70세 이상의 피보험자의 기초공제 후의 국민건강보험 과세 소득이 210만엔 이하의 경우도, “일반”의 구분이 됩니다.)

   또, 동일 세대에 후기 고령자 의료제도로 이행하는 사람이 있고, 일정 이상 소득자가 된 고령자 국민건강보험 단신 세대의 경우, 주민세 과세 소득이 145만엔 이상 또한 수입 383만엔 이상으로 동일 세대의 구국민건강보험 피보험자도 포함한 수입 합계가 520만엔 미만의 사람은, 신청에 의해 “일반”의 구분이 됩니다.

※ 구분 1:세대주 및 동일 세대 전원의 국민건강보험 피보험자가 주민세 비과세로, 각처 이득이 0엔이고, 이기는 연금 수입이 80만엔 이하의 사람

※ 구분 2:세대주 및 동일 세대의 국민건강보험 피보험자 전원이 주민세 비과세의 사람으로, 구분 1에 해당되지 않는 사람.

※ 구분 1.2에 해당되는 사람은 “한도액 적용·표준 부담액 감액 인정증”이 필요하므로, 시민과 보험계 창구에 신청해 주세요.

※ 75세 도달월은, 국민건강보험과 후기 고령자 의료제도의 한도액이 각각 1/2씩이 됩니다.

※ 선천성 혈액 응고 인자 장애의 일부와 인공투석이 필요한 만성 신부전 및 혈액 응고 인자 제재의 투여에 기인하는 HIV 감염증의 사람은, “특정 질병 요양 받아 료증”을 병원의 창구에 제출하면, 그 요양비에 대한 자기 부담 한도액은, 1개월 10,000엔까지가 됩니다.

 ● 계산의 방식

・세대 내의 70세 이상 75세 미만의 사람(고령 수급자증을 가지고 계신 사람)의 자기 부담액에 대해서 계산합니다.

・계산 방법은, 외래분의 의료비(조제 약국의 분도 포함한다)에 개인 단위로 한도액을 적용한 후, 입원을 포함한 의료비에 세대 단위의 한도액을 적용합니다.

・입원시의 식사비(표준 부담액)나 보험 진료의 대상과 안 되는 차액실료료 등은 지급 대상외

● 외래의 한도액

1개월에 외래에서 지불한 의료비를 모두 합계하고 자기 부담 한도액을 초과한 분이 고액 요양비로서, 신청을 하면 나중에 지급됩니다.자기 부담 한도액은 아래 앞대로입니다.단, 개인마다의 계산이 됩니다.

● 세대의 한도액

세대의 자기 부담 한도액이 적용되는 것은 이하와 같은 경우가 생각됩니다.

아 세대 내에 복수의 70세 이상 75세 미만의 사람이 있는 경우

동일 달에, 혼자라도 입원해 다른 사람이 외래 또는 입원으로 병원에 걸렸을 때

・동일 달에, 복수의 사람이, 외래에서 병원에 걸렸을 때

이. 세대 내에 70세 이상 75세 미만의 사람이 1명의 경우

동일 달에, 입원 및 외래에서 병원에 걸렸을 때

・동일 달에, 복수의 병원에 입원했을 때

 

 

(4) 의료와 개호의 자기 부담의 합계가 고액이 된 경우

 

 의료보험과 개호보험의 자기 부담액의 1년간(8월부터 다음 해 7월까지)의 합계가, 일정한 한도액을 초과한 경우는, 신청에 의해 넘은 액수가 지급됩니다.넘은 액수를 의료보험과 개호보험의 이용 비율로 계산해, 의료보험 분은 “고액 개호 합산 요양비”로서 지급됩니다.

[70세 미만의 경우]

    (단위:원)

한도액 구분

연간 한도액

H26년 8월~
H27년 7월

H27년 8월~

1,760,000

2,120,000

1,350,000

1,410,000

670,000

670,000

630,000

600,000

340,000

340,000

[70세 이상의 경우]

  (단위:원)

한도액 구분

연간 한도액

일정 이상 소득자

670,000

일반

560,000

구분(2)

310,000

구분(1)

190,000


●   신청은 의료보험의 창구로

신청은, 7월 31일 시점에 가입하고 있는 의료보험의 창구에서 실시합니다.

연간을 통해 다가와시 국민건강보험에 가입하고 있는 사람으로 해당되는 사람에게는 신청의 통지를 보냅니다.
 사회보험에 가입하고 있는 사람은, 가입하고 있는 협회 켄포야 건강 보험 조합 등에 문의해 주세요.

※  다른 시읍면에서 전입한 경우나, 사회보험 등 다른 의료보험으로부터 다가와시의 국민건강보험에 이동된 쪽은, 이전 가입하고 있었던 보험자의 발행하는 자기 부담액 증명서가 필요한 경우가 있습니다.

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〒825-8501  후쿠오카현 다가와시 주오마치 1번 1호   Tel:0947-44-2000(대)   Fax:0947-46-0124  
[개청 시간] 오전 8시 30분부터 오후 5시까지(토, 일, 공휴일·연말 연시를 제외한다)
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